Noen ganger er gevinsten ved lidelse så stor for enkelte mennesker at det er mer behagelig å forbli syk enn å prøve å bli frisk.
Enkelte kan ha skjulte motiver for å innta rollen som den syke, mens andre igjen later som om de er syke uten åpenbar grunn. Sykdom er derfor ikke bare en ulempe, men kan gi oss sekundærgevinster i form av omsorg, oppmerksomhet, goder og fritid.
Trøst og oppmerksomhet føles godt. Noen mennesker har lært at det bare er ved sykdom de får oppleve dette, og lever derfor av og for sin lidelse. Tilfriskningen kan da bli plagens rival (23). Noen ganger kan det gå så langt at sykdom blir vårt eneste våpen i kampen for å hevde oss i livet.
Simulering av lidelse, også kjent som Münchausens syndrom, eksisterer i beste velgående og er et kjent fenomen (2,6,7,8,26). Forskning viser at mellom 6 og 13 prosent av pasienter som er innlagt i psykiatrien, enten overdriver eller simulerer sine lidelser (8,25).
Mulig smitteeffekt
Diagnosemanualen i Norge betegner simuleringslidelse som en viljestyrt produksjon av fysiske eller psykiske symptomer, eller dysfunksjon. Pasienten simulerer symptomer bevisst eller ubevisst, og kan eksempelvis påføre seg selv skade for å fremskaffe disse symptomene. Motivasjonen er uklar, men antagelig indrestyrt og med den hensikten å komme i sykerollen eller forbli i den.
Blant psykiske lidelser er dissosiativ identitetsforstyrrelse (DID) den diagnosen som oftest simuleres, sammen med psykose, posttraumatisk stresslidelse (PTSD) og suicidalitet (2). Kan det være at disse diagnosene kamuflerer mer alvorlig patologi?
Samtidig ser vi at psykiske lidelser profileres på høyt nivå i mediene. Vi tiltrekkes av galskap, og lar oss fascinere av det absurde og unormale. En slik overdreven åpenheten skaper massiv oppmerksomhet som kan føre til romantisering og smitteeffekt.
Hvorfor kan det være attraktivt å være syk?
Psykolog Sigmund Freud omtalte tidlig at det fantes noe som het sykdomsmotiv.
Motivet for å være syk er å vinne noe, mente han: «Den som vil gjøre den syke frisk, støter til sin forbauselse på en stor motstand som lærer ham at den sykes ønske om å bli kvitt lidelsen ikke var ment helt alvorlig» (10, s. 43-44). Når man først kommer inn i kategorien «syk», kan dette bli en inntektskilde, og pasienten lever av og for sin forkrøpling.
Tar man sykdommen fra en pasient for sent (helbreder), står man i fare for å gjøre personen helt hjelpeløs. For i mellomtiden har pasienten glemt sitt håndverk, mistet vaner og tilvendt seg lediggangen. Sykdom blir da den etterlengtede beskyttelsen man ikke fikk i form av kjærlighet og støtte. Dette kalles sekundærgevinster. Freud mente at pasientene må overbevises om denne hensikten med sykdommen for å kunne bli helt friske (10).
Filosof Søren Kierkegaard omtalte sin lidelse (tungsinnet) som sin intime fortrolige som han alltid kunne vende seg til. «Min sorg er mitt hus», hevdet han. På denne måten kan lidelsen være selve tryggheten i livet, kjent og forutsigbar. Ubalanse blir til ny balanse. Derfor er det ikke uvanlig at det i tilfriskningsfasen kan være et savn etter den plagen som pleide å organisere hele livet (23).
Rollen som syk kan gi mange privilegier og fordeler samt fylle ubevisste behov. Slike behov kan være hvile, slippe å jobbe eller få hjelp, støtte og omsorg fra andre (13). Det kan også være å slippe fengselsstraff (16,18). Under kan det ligge et ønske om å være spesiell, få oppmerksomhet og sympati, slippe ansvar og forventninger, eller følelse av kontroll.
Andre simulerer som uttrykk for sinne, hevn og avvisning, for å fylle et tomrom eller for å dekke regressive behov. Positiv forsterkning for å være syk («dulling»), sammen med en sårbar personlighet, kan i tillegg gi grobunn for simulering (11). Felles for mange som simulerer, er at de sliter med å håndtere identitetsproblemer, og leter etter måter å kompensere for lav selvfølelse på (8,11).
90 prosent av pasienter som simulerer, føler seg nedprioritert i livet. Sykerollen kan tilby disse personene et avbrekk der de får lov til å regredere til et barnlig stadium, der det å motta ubetinget omsorg og pleie er den eneste oppgaven deres (8).
Simulering av sykdom er en bevisst handling; pasientene er klar over at de lyver, men ubevisste motiver driver dem til det. Pasienter beskriver en avhengighet eller tvangsmessig adferd ved at de ikke klarer å stoppe trangen til å lyve (6,8,11).
Medias påvirkning
Pasientene som simulerer, har med seg en lærdom om at de kun får omsorg fra helsearbeidere når de er syke. Deres genuine smerte er likevel til stede og bør anerkjennes. For det å spille syk er alvorlig og ekstrem patologi og skaper stor lidelse hos pasienten og deres pårørende. De ser seg selv som uelskbare, de innrømmer sjelden at de spiller, og svært få vil ta imot hjelp for sin egentlige lidelse (2,6,7,8).
Dessverre er mulighetene til å skaffe seg mer kunnskap på dette feltet gjennom forskning svært begrenset grunnet etiske hensyn (6).
Det å skifte personlighet, for eksempel plutselig begynne å snakke og oppføre seg som et barn, kan naturlig nok virke fascinerende på mange. Det samme kan det å høre stemmer som ikke finnes eller å se syner være. DID-diagnosen i likhet med schizofreni, psykose og manisk depressiv lidelse har gjennom tidene derfor stadig blitt portrettert på film, talkshows, i blogger og i sosiale medier, noe som har skapt mye oppmerksomhet, og bidratt til en smitteeffekt (5,9).
Det er derfor ikke tilfeldig at vi får en oppblomstring av diagnoser hver gang det settes fokus på de i media. Åpenheten heies frem, men til hvilken pris?
Hvordan kan vi avsløre simulering?
Forskning viser at vi, lekfolk og profesjonelle, i det hele tatt er dårlige til å avsløre løgn og bedrag (16,19). Grunntanken er at helsepersonell skal stole på pasienten. Vi er pasientens advokat, og vi skal lindre og trøste. Blir vi da blinde for muligheten for at vi blir forrådt? Å avsløre simulering er svært vanskelig, og vi må trå varsomt dersom en konfrontering skal skje (8). Det finnes likevel flere ting man kan notere seg dersom man mistenker simulering.
Et mønster som ofte viser seg hos enkelte pasienter som er innlagt over lengre tid, er at de raskt tilegner seg kunnskap om nye diagnoser (3). De googler symptomer, leser romaner som omhandler psykiatri, observerer, blir kjent med andre pasienter og er lett påvirkelige. I denne fasen er det ikke uvanlig at de kan presentere symptomer som før har vært fraværende. Erfaringsmessig kan disse symptomene være av dissosiativ karakter, eller pasienten oppgir plutselig å høre stemmer.
Symptomene er gjerne påfallende og mer til stede når pasienten vet at personalet observerer dem. Mange pasienter er svært mottagelige for nye tolkninger, og nye kategorier å plasseres i, eller på jakt etter svar som kan forklare plagene deres i håp om å endelig få hjelp (4). Dette mønsteret kan tyde på simulering (8).
Aktiv bruk av sosiale medier kan også forsterke dette bildet. Vi ser i dag en økende trend av unge mennesker som dokumenterer sitt psykiske sykdomsforløp på internett. Man kan da sette spørsmålstegn ved hvorfor det er så viktig for dem å vise dette til omverden, og om dette kan være en del av et økende oppmerksomhetsbehov.
Varsellampene bør altså lyse når pasienten har høy grad av oppmerksomhetskrevende adferd, og der det kan virke som om pasienten bruker diagnosen for å få dekket dette behovet. Dette gjelder også når det er diskrepans mellom hva pasienten sier og gjør (6,18,24). Likedan må helsepersonell være oppmerksomme når det er åpenbare fordeler i sikte for pasienten, der diagnoser kan hjelpe til med å oppnå disse. Eksempelvis gjelder dette i rettssaker, der den tiltalte mistenkes for å ville unngå fengselsstraff (psykotisk i gjerningsøyeblikket) (16,18,19).
Pasienter som har en ekte psykisk lidelse, vil tvert imot dessverre ofte føle skam og kvie seg for å fortelle om sine symptomer. Det er en vanskelig balansegang mellom overdreven åpenhet og det å bryte tabuet og fortelle om sine psykiske lidelser.
Tidlig gjenkjenning og intervensjon er viktig for å oppdage simulering, og bevisene må være entydige (11). De som simulerer, har et stort behov for profesjonell hjelp. De søker hjelp, men antagelig for feil lidelse. Det må identifiseres hvorfor det ble viktig for dem å simulere (5). Samtidig er det viktig å ikke tenke at disse pasientene ikke fortjener hjelp, at de er håpløse, eller ikke lider (11).
Erfaringsmessig kan det komme gode ting ut av en konfrontasjon, men allianse og tillit må alltid først være til stede. Pasienten bør roses for innrømmelse og ærlighet og trygges på at man ikke blir sint og «forlater» pasienten. Man bør også tidlig i pasientforløpet tematisere og ufarliggjøre at det er lett å bli forført av sykerollen (5,11).
Skaper samfunnet pasienter?
Kan samfunnet ha skylden for at noen vegrer seg for å bli friske? Ifølge den sosiokognitive modellen kan symptomer læres gjennom kulturelle og sosiale roller som endres underveis og i takt med samfunnets forventninger og hva man kan oppnå (1,9). På den måten kan sosiale medier og influensere være en trussel mot folkehelsen.
Psykiater Finn Skårderud omtaler i denne forbindelsen «motelidelser», som skapes der pasienter jakter på forklaringer til sine ymse lidelser, og der leger jakter på pasienter. Dersom samfunnet og kulturen i tillegg støtter og bekrefter pasienten, altså «heier de frem», kan diffuse symptomer slå rot og formere seg. Det blir velferdsstatens paradoks når den viser en omsorg for den svake som kan bidra til at denne er dømt til å forbli i den rollen (23).
Vi mennesker trenger ikke lenger å jage etter det neste måltidet eller passe oss for en sulten bjørn. Derfor blir vår mentale ukomfortabelhet altoppslukende. Vi blir av den grunn mer observante på spor av sykdom selv om vi ikke er sykere nå enn før, og vi tåler mindre og mindre. Grensen mellom psykisk lidelse og normalitet er så diffus at vi står i fare for å sette merkelapper på altfor mange. Merkelappene er i tillegg for elastiske.
Symptomer som før var tolererbare og forventede, skal nå behandles og diagnostiseres. Det skapes armeer av nye pasienter. De som ikke er fullkomment lykkelige eller ikke får til å leve et problemfritt liv, blir plassert i båsen mentalt syk. Samtidig har vi for høye mål og krav og urealistiske forventninger, spesielt gjelder dette den nye generasjonen, barna våre (9).
Inflasjon av diagnoser som kanskje representerer normal adferd, fører til overbehandling og sykeliggjøring. Derfor bør foreldrerollen styrkes; ikke alt er sykdom og trenger behandling, men kan hende er en del av normale livsutfordringer. Vi bør lære hverandre at livet generelt er tøft og ikke pakke barna våre inn i bobleplast.
Les også: Midtøstens første åpent homofile LHBT-aktivist: – LHBT-bevegelsen må ta seg en titt i speilet
Sannhet eller skuespill?
Fagfeltet er splittet i synet på om pasienter simulerer, og det er ingen kultur for å sette spørsmålstegn. Tvert imot er pasientens ord blitt en lov som vi i liten grad stusser på. Vi styres av følelser, og følelser har vi lært at skal valideres. Det er stor motstand mot å tvile på pasientenes troverdighet.
En god tommelfingerregel er at alle diagnoser som er blitt favoritter i Hollywood, på Oprah, eller blir en farsott i sosiale medier, har store sjanser for å bli overdiagnostisert. Og hvis du lurer på om du kan ha en diagnose (eller har lyst til å ha den), er det et godt tegn på at du antagelig ikke har den (9).
Kan pasienter som simulerer, bli friske?
Ekspertene hevder at man i beste fall kan håpe på en reduksjon i alvorlighetsgraden, eller færre tilfeller av simulering, men de tror ikke at det finnes en kur (2,7,8). Pasienten vil svært sjelden innrømme simulering (7).
Pasienter som simulerer, har som regel en diagnose innen personlighetsspekteret, og det blir først og fremst viktig å få identifisert og behandlet denne dersom det lar seg gjøre. Personlighet er vanskelig å endre, og krever betydelig innsats og vilje fra pasienten. Utfordringen blir å finne nye måter å kanalisere sitt emosjonelle behov på og få oppmerksomhet på en sunn og akseptert måte. Trangen og impulsen til å lyve sitter i (11).
Sosial rehabilitering er essensielt, da pasienten sitt nettverk ofte er «brukt opp». Vellykkede behandlingsforløp viser dog at det er mulig å gå fra å være offer til å bli en overlever. Det fordrer et nært samarbeidende team rundt pasienten, der åpenhet er sentralt.
Les også: La oss bremse diagnosegaloppen
Vi må tørre å mistenke simulering
Psykiatriske diagnoser har stor sjanse for å bli overdiagnostisert og simulert i dagens samfunn, men psykisk helsevern er ikke oppmerksom nok på dette. Dette kan i verste fall bety at man ignorerer pasientens virkelige lidelse og behov som gjerne er av personlighetspatologisk karakter (9,14,20,22).
Sykdom gir sekundærgevinster, og for noen er det attraktivt å være syk og innlagt i psykiatrien. Omverdenen sin fascinasjon av pasientens symptomer kan i tillegg forsterke atferden og produsere symptomer. Dette gir grobunn for å dyrke overdiagnostisering, vedlikehold og simulering av lidelse.
Dersom en ikke tar dette på alvor, er det lett for pasienten å verne om lidelsen som om den er det kjæreste man har.
Referanser: 1. Acocella, 1999: «Creating hysteria; women and multiple personality disorder». 2. Adetunji et.al., 2006: «Detection and management of malingering in a clinical setting». 3. Aldridge-Morris, 1989: “Multiple personality Disorder. An exercice in deception». 4. Anstorp & Benum, 2014: “Traumebehandling. Komplekse treumelidelser og dissossiasjon”. 5. Brick & Chu, 1991: «The simulation of multiple personalities: a case report». 6. Feldman, 2013: «Playing sick? Untangeling the web of Munchausen syndrom, Munchausen by proxy, malingering and facticious disorder». 7. Feldman & Ford, 1994: Patient or pretender: Inside the strange world of factitious disorders». 8. Feldman & Yates, 2018: «Dying to be ill. True stories of medical deception». 9. Frances, 2013: «Saving normal. An insider’s revolt against out-of-control psychiatric diagnosis, DSM-5, big pharma, and the medicalization of ordinary life». 10. Freud, 2007: «Bruddstykker av en hysterieanalyse». 11. Hamilton, Feldman & Cunnien, 2018: «Factitious disorders in medical and psychiatric practices. I: Clinical assessment of malingering and deception. 12. ICD-10: www.https://ehelse.no/standarder/ikke-standarder/icd-10-den-internasjonale-statistiske-klassifikasjonen-av-sykdommer-og-beslektede-helseproblemer 13. Kierkegaard, 1843: «Enten – eller». 14. Kringlen, E., 2002: «seksuelle overgrep, gjenvunnet hukommelse og multippel personlighetsforstyrrelse». 15. Loewenstein, 2018: Dissociation debates: everything you know is wrong»: http://dog.org/10.31887/DCNS.2019.21.3/rloewenstein 16. Magnussen, 2017: “Vitnepsykologi 2.0.” 17. Mchugh Mchugh & Putnam, 1995: «Dissociative identity disorder, debate by Putnam & Mchugh; iatrogenic or PTSD?». 18. Offshe &Wattwrs, 1996: «Making monsters: False Memories, Psychotherapy, And Sexual Hysteria». 19. Paris, J:2019. 20. Paris, J, 2012: https://psyc21301fa2017.courses.bucknell.edu/files/2017/08/Paris-2012.pdf 21. Piper, 1998: «witchcraft survives in the twentieth century». 22. Phillips, Oldham & Riba,2001: «Somatoform and factitious disorders». 23. Skårderud, 1998: «Uro, en reise i det moderne selvet». 24. Spanos, 2001: «Multiple Identities &False Memories». 25. Yates, Mulla, Hamilton & Feldman, 2018: «Factitious disorders in medical and psychiatric practices». 26. Yate & Schultz-Ross, 1996: «Feigned psychiatric symptoms in the emergency room».
